Deformações do crânio do bebé e criança

O que é a Plagiocefalia?

Crânio normal e crânio com PP

Dentro das diversas deformidades cranianas existem a plagiocefalia, braquicefalia, escafocefalia, trigonocefalia e a oxicefalia. A mais comum é a Plagiocefalia Posicional - PP - ( ou plagiocefalia não-sinostótica) e normalmente caracteriza-se por: aplanamento da região posterior da cabeça, de um lado, podendo provocar alterações no cranio e face, como explicado de seguida.

Plagiocefalia com sinostose à direita

A PP é frequente e deve ser realizado o diagnóstico diferencial com outro tipo de plagiocefalia, a Plagiocefalia Sinostótica que pode ter indicação cirúrgica e se caracteriza por um fecho precoce da sutura entre o occipital e o parietal. Esta fusão precoce é rara (3/100.000 bebés) e o crânio apresentará uma deformidade oblíqua também. Mas com o crescimento da cabeça do bebé, deforma-se de modo ligeiramente diferente à volta dessa sutura, que está impossibilitada de expandir simetricamente. A PP é desencadeada por forças mecânicas extrínsecas. Estas forças podem estar presentes no útero, durante o nascimento ou pós-natal (de ordem postural) e ocorrem devido à plasticidade do crânio no recém-nascido e pequeno lactente.

Em que fase pode ser diagnosticada e quais os métodos de diagnóstico utilizados?

Pode ser diagnosticada logo após o parto, se for uma plagiocefalia derivada da posição intra-uterina, resultado de um parto complicado ou uma Plagiocefalia Sinostótica (esta é rara). Para diferenciar a PP da plagiocefalia sinostótica pode ser necessário recorrer a exames complementares de diagnóstico, tais como radiografias ou TC-3D.

O diagnóstico deve ser realizado o mais cedo possível pelo médico pediatra e recomendar as medidas necessárias para prevenir e corrigir, seja o ensino do posicionamento ou o encaminhamento para a osteopatia. Pode ser necessária consulta de neurocirurgia para despiste de sinostoses. Podemos medir a plagiocefalia com um craniómetro ou com estudo fotográfico das linhas oblíquas do occipital ao frontal. Consoante a assimetria poderemos classificar em Plagiocefalia leve, moderada ou grave. O tratamento irá depender da sua severidade. Eu na minha consulta meço com craniómetro.

Quais os principais factores e grupos de risco associados ao seu aparecimento?

Bebés prematuros; bebés que nascem com torcicolos; bebés que “dão a volta” muito cedo e ficam muitas semanas com a cabeça encaixada na pélvis da mãe; atraso no desenvolvimento; partos complicados com fórceps ou ventosas; tempo prolongado deitado nos “ovos”, alcofas ou carrinhos de passeio; restrição do espaço intra-uterino por; gravidez de gémeos; má posição intra-uterina; macrossomia; macrocefalia; pélvis maternas pequenas; miomas uterinos.

A prevalência actual da PP depende da idade do lactente?

Na maioria dos casos manifesta-se nos primeiros meses, com uma prevalência de 16-22% nas 6-7 semanas de vida e de 19,7% aos 4 meses. A melhoria da PP inicia-se por volta dos 6 meses e habitualmente, pelos 2 anos de idade, a sua prevalência é significativamente inferior (3,3%).

Estes dados consideram apenas se a forma do crânio diminuiu a sua assimetria, não consideram se a mobilidade craniana, cervical e restantes segmentos corporais afectados foi restabelecida e não correlacionam as possíveis sequelas a longo prazo que possam estar associadas a uma PP aparentemente resolvida. Apenas a realização de estudos contínuos poderão comprovar que ficaram resolvidas funcionalmente e não apenas esteticamente.

A Plagiocefalia é mais frequente no sexo masculino, devendo-se ao facto de habitualmente o perímetro cefálico à nascença ser maior no sexo masculino, predispondo a maior deformação, e também ao seu crescimento mais rápido nos primeiros 3 meses de vida, existindo uma maior pressão sobre o crânio.

As recomendações médicas são as de que os recém-nascidos devem ser colocados para dormir na posição supina (barriga para cima). Este hábito poderá contribuir significativamente para o aparecimento de uma deformidade craniana?

A prevalência de PP em lactentes aumentou nas últimas duas décadas, devido em grande parte à recomendação da Academia Americana de Pediatria (1992) para deitar os lactentes em decúbito dorsal (barriga para cima), de modo a prevenir a síndrome da morte súbita.

Por se caracterizar por um achatamento na região posterior da cabeça de um dos lados, ao permanecer muito tempo deitado a olhar para cima pode formar uma plagiocefalia, braquicefalia e quando deitado de lado pode formar uma escafocefalia.

Com que frequência lhe aparecem casos destes?

De momento começa a ser uma condição que surge nas minhas consultas praticamente todas as semanas, derivado à maior visibilidade da Osteopatia Pediátrica, área ainda pouco conhecida em Portugal. A tendência é aparecerem bebés com plagiocefalias com mais de 5 meses de evolução. O desejável seria recorrerem à osteopatia logo que se torna visível a plagiocefalia, mesmo que muito ligeira, pois quanto mais cedo se actuar mais eficaz é o tratamento e menos sessões serão necessárias.

Se não for tratada, quais as possíveis consequências a longo prazo para este tipo de diagnóstico?

Nas situações mais leves, muitas vezes o ensino dos posicionamentos resolve a assimetria, mas é importante referir que a PP não é apenas um problema estético e que até as aparentemente resolvidas, devem ser avaliadas por um osteopata para certificar que foi restabelecida a boa mobilidade de todas as estruturas.

Fisiopatologia da moldagem do crânio

A assimetria craniana pode alterar o posicionamento dos olhos, orelhas e mandíbula à medida que a criança cresce, O deslocamento do osso temporal (osso do crânio) influencia a posição da articulação temporomandibular (ATM), por exemplo, pode causar diferença de posição na arcada dentária inferior, afetando a oclusão dentária (mordida) e provocando a já conhecida dor da ATM. A mudança na posição de uma das órbitas, por sua vez, traz mudanças no campo visual. No caso do conduto auditivo, o deslocamento prejudica a autolimpeza do canal, favorecendo as otites de repetição. tal como facilitar o aparecimento de atitudes escolióticas durante o crescimento devido à alteração do occipital, estruturas torácicas e pélvicas.

É importante perceber que entre alguns ossos do crânio passam estruturas importantes nervosas e vasculares necessárias para o bom desenvolvimento da criança, nomeadamente os nervos cranianos que comandam o movimento dos olhos, os nervos que comandam diversos músculos da cervical e mandíbula, os nervos que comandam os músculos da deglutição, sucção e alguns necessários para a fala.

Deste modo o tratamento osteopático não tem apenas a preocupação estética, que tendo a sua relevância não será o mais importante no desenvolvimento do bebé. A actuação atempada da osteopatia ajuda a manter a mobilidade e normalização das tensões de todo o corpo envolvido, necessária para evitar compressões nervosas e desequilíbrios articulares e musculares que facilitarão alterações músculo-esqueléticas durante o crescimento.

Em alguns casos, um reposicionamento da criança na sua rotina resulta para a assimetria do crânio ir desaparecendo, tal como estimular o bebé a olhar para outras direcções e fortalecer os músculos do pescoço, de preferência até os 5 meses de vida são suficientes para restabelecer a questão estética. Essas medidas podem ser suficientes para que o crânio volte ao formato normal, mas também podem ser ineficazes. Já nos casos em que a assimetria é acentuada e permanece, pode haver a indicação da ortotese, ou seja, a utilização de um capacete como demonstra a imagem.  Estes são muito importantes nas deformações mais acentuadas e eficazes para melhorar a forma do crânio, mas não actuam na componente funcional e do desenvolvimento neuropsicomotor da criança.Tratam-se de intervenções médicas que ajudam a remodelar o crânio para a forma "perfeita". É importante referir que quanto mais cedo se intervir na colocação do capacete e no tratamento com Osteopatia, melhor a maleabilidade das estruturas craniais do bebé.

Nos casos de confirmação deste diagnóstico, qual a abordagem que a osteopatia infantil faz como método de tratamento?

A Osteopatia Infantil utiliza técnicas manuais muito suaves, sem aplicação de força. Há uma avaliação inicial: a anamnese (entrevista de diagnóstico) e a classificação da gravidade da plagiocefalia. Após a qual se avaliam as tensões anormais que possam contribuir para a manutenção da deformidade dos ossos do crânio.

A abordagem osteopática nestes casos tem como objectivo: normalizar o tónus da musculatura afectada; flexibilizar as suturas comprimidas ou sobrepostas; normalizar a mobilidade de todos os segmentos corporais afectados; trabalhar as zonas planas e as salientes do crânio e aconselhar os pais no que respeita ao posicionamento e ensino de exercícios para casa.

Capacete correctivo

Durante o tratamento o osteopata adapta-se ao bebé, podendo realizar técnicas na marquesa, com o bebé acordado ou a dormir, no seu colo ou no colo dos pais. Durante o tratamento os pais podem participar e até aprender algumas técnicas simples de modo a poderem contribuir para a evolução positiva do seu bebé em casa.

Em casos graves será sempre ponderada a colocação do capacete correctivo, prática pouco comum em Portugal, mas frequente em outros países. 

A “técnica do esperar para ver se corrige” não faz sentido hoje em dia, uma vez que existe imensa informação à nossa disposição e um conhecimento cada vez mais alargado das consequências destas disfunções. Uma abordagem precoce terá sempre resultados mais rápidos com consequente menor número de sessões. O ideal será sempre um trabalho em equipa, ou seja, a comunicação do osteopata com os profissionais de saúde envolvidos, nomeadamente o pediatra, o fisioterapeuta ou o ortopedista pediátrico.

Bébé acompanhado por mim

A alteração da forma do crânio de uma criança pode afectar o desenvolvimento?

À luz dos recentes desenvolvimentos na investigação sobre o cérebro que estão sendo publicados em revistas de prestígio como Pediatria e Cirurgia Craniofacial (Pediatrics and Craniofacial Surgery), torna-se agora claro que estamos começando a ter grande visão sobre como o cérebro (o mais imaturo dos órgãos no nascimento), continua a crescer e desenvolver após o nascimento.

Antes da década de 1990, acreditava-se que o cérebro era um mapa genético pré-determinado que se desenrolou através da nossa vida. Mas agora sabemos que é uma estrutura altamente dependente que é moldado por meio de experiências ambientais de uma criança.Ao nascer, o cérebro de um bebê é imaturo e seu tronco cerebral é a estrutura responsável pela sobrevivência de um bebê. Reflexos primitivos, ciclos de vigília do sono, controle do sistema digestivo e regulação do coração e da respiração é tudo governado a partir do tronco cerebral. Estes sistemas dão-nos uma janela para o quão bem o tronco cerebral está a funcionar e como os níveis superiores do cérebro vão desenvolver.

Um importante estudo por Speltz e Collett, publicado em 2010 concluiu que a "plagiocefalia parece estar associada com a desvantagem do neurodesenvolvimento cedo, o que é mais evidente nas funções motoras". Seguiu-se com o seu mais recente estudo, que foi publicado este ano, em julho, que declarou "crianças com plagiocefalia deformacional continuam a apresentar atrasos no desenvolvimento em relação a crianças sem plagiocefalia deformational'.

Estudos adicionais por Miller e Clarren demonstraram que "39,7% das crianças com plagiocefalia deformacional tinha recebido uma ajuda especial na escola primária, incluindo: assistência especial a educação, fisioterapia, terapia ocupacional ou terapia da fala ". 

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Conselhos para os pais 

Se o seu filho exibe sinais de plagiocefalia, levá-lo a um profissional devidamente qualificado para avaliação, intervenção precoce e correcção de problemas estruturais e funcionais são estratégias importantes na assistência a essas crianças, de modo a poderem atingir o seu pleno potencial.

1. As técnicas osteopáticas suaves dirigidas às suturas cranianas e côndilos occipitais (onde o crânio se une ao pescoço) são um começo para ajudar a eliminar o stress e torção no sistema nervoso. A quantidade de pressão usada para ajustar um recém-nascido é a quantidade de pressão que você usaria no seu globo ocular, sem causar dor.

2. Tummy Time. Os bebés devem passar tempo de barriga para baixo, vigiados. Isso pode ajudar a estimular os músculos do pescoço superiores que activam os nervos para as áreas de equilíbrio do cérebro (cerebelo), o que contribui com a coordenação motora e desenvolvimento cognitivo. Tente dar tempo de barriga activo, pelo menos, 3 vezes por dia e começar a partir do nascimento. Uma boa altura é durante a troca de roupa ou na barriga pais. Tempo de barriga para baixo é importante nem que seja por apenas 30 segundos.

3. Integração Vestibular. Isso envolve colocar o rosto do bebé para baixo numa bola de pilates/fisioterapia ou numa grande bola de praia e balançando suavemente o bebé para a frente e para trás. O que isso faz é estimulação do cerebelo e estimulação dos músculos posturais da coluna vertebral. Deve ser feita durante cerca de 2 minutos, três vezes por dia.

4. Posicionamento. Durante o dia, tente colocar o bebé em diferentes posições de modo a não pousarem a cabeça onde apresentam a cabeça plana.

5. Reduzir a quantidade de tempo que o lactente gasta em assentos de veículos, transportadores, oscilações ou qualquer outro dispositivo que permite que a criança descanse na parte de trás da cabeça.

6. Dormir. Modificar a posição de dormir. Algumas maneiras de reposicionar: 

Colocar a cabeça da criança em extremos opostos do berço em noites alternadas 

Rearranjo dos móveis no berçário do bebé, mudando deste modo a zona de onde vêm as fontes de luz obrigando-os a mover a cabeça em diferentes direcções 

Depois que o bebé está a dormir, mover a cabeça para o lado não preferido (longe do lado achatado). 

7. Alimentação. Alterne o braço em que a criança é mantida tanto para biberão cimo para a amamentação.

8. Viagem. Se a viagem longa é necessária, toalhas podem ser enroladas para ajudar a posicionar a cabeça de um lado ou do outro para ajudar a reduzir a pressão sobre o lado achatado. Além disso, mantenha o assento de carro que incentiva o bebé a virar a cabeça para a janela e longe do lado achatado.

9. capacetes. Trata-se de intervenções médicas que ajudam a remodelar o crânio para a forma perfeita, muito importantes em deformações acentuadas, em conjunto com a osteopatia. Estes são eficazes para melhorar a forma do crânio, mas não são bons para a correção funcional e desenvolvimento neuropsicomotor da criança.

Collett, B., Starr, J., Speltz, M. (2011). Development in Toddlers With and Without Deformational Plagiocephaly Lessard, S., Gagnon, I., Trottier, N. Exploring the impact of osteopathic treatment on cranial asymmetries associated with nonsynostotic plagiocephaly in infants. Complementary therapies in clinical practicean international journal, 17, pp. 193-198.

Published Online: March 08, 2011 

DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.ctcp.2011.02.001

http://mudgwaychiropractic.co.nz/altered-head-shape-in-an-infant-plagiocephaly-does-it-affect-brain-development/


https://levamecontigoo.wordpress.com/2015/11/13/plagiocefalia-posicional-em-recem-nascidos/ 

Dra Vera Barata .Osteopata Pediátrica

Clínica Sabeanas - Carcavelos